| お客様のご連絡先 | |
| お名前 | |
| 郵便番号 | |
| 都道府県 | |
| ご住所 | |
| アパート等 | |
| 電話番号 | |
| FAX番号 | |
| メールアドレス※ | |
| デザイン画像の送付先 | ●メール ●FAX |
| ご注文商品 | |
| 商品No | |
| デザインNo | |
| 数量 | |
| フォント | ●サンプルデザインと同じ ●おまかせ ●F- |
| 箱・ラッピング※ | |
| 彫刻文字 | |
| お届け時間帯指定 | ●午前中 ●12-14 ●14-16 ●16-18 ●18-20 ●20-21 ●指定無し |
| お支払方法※ | ●銀行振込 ●郵便振替 ●代金引換 |
| その他 |
| FAX ⇒ 0564-73-8811 |